Figura 2. Distribución según clasificación en pacientes con y sin diagnóstico de afasia.

Características demográficas y factores de riesgo cardiovascular en pacientes afásicos y no afásicos

La edad promedio de los pacientes afásicos fue de 65,8 años (SD 19,7) y la de los no afásicos fue de 65,6 años (SD 14,6). Se observó una tasa de incidencia de la afasia de 7,06 por 100.000 habitantes y la mayor incidencia se encontró en el grupo entre 75 y 85 años con una tasa de 125,67 por 100.000 habitantes. En el grupo de 85 años y más, la tasa fue de 108,93 por 100.000 habitantes. En relación al género, el 46,4% de los pacientes con afasia fue de sexo masculino y el 53,6% de sexo femenino (p = 0,35). En aquellos sin afasia, predominó el sexo masculino con 56,1% (Tabla 3).

 

Tabla 3. Características demográficas y factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con y sin afasia

 

Desenlace funcional en pacientes afásicos y no afásicos

A los 6 meses, el 33% de los pacientes afásicos y el 59,8% de los no afásicos presentaron puntaje entre 0 y 2 en la mRS (p = 0,01); es decir, se encontraban sin mayores secuelas y fueron considerados autovalentes e independientes en sus actividades cotidianas (sin síntomas, sin discapacidad significativa o sólo discapacidad leve) (Figura 3). Un 14,8% de los pacientes afásicos presentó entre 3 a 5 puntos en la escala de Rankin modificada. Lo anterior indica que presentaban dificultades evidentes al momento de la evaluación, como por ejemplo la necesidad de alguna ayuda técnica o la dependencia total de un tercero.

 

Figura 3. Distribución de porcentajes en pronóstico a los 6 meses post 1erACV
isquémico en pacientes con y sin diagnóstico de afasia.

 

Discusión

Este estudio muestra que a nivel poblacional un 19,7% (IC 95% 14-27)de los pacientes con infarto cerebral fue diagnosticado con un trastorno de lenguaje adquirido (afasia). Este resultado es algo más bajo a los encontrados en la literatura internacional, en la que se reporta entre 26% y 30%^9-12 pero bastante similar a los reportes mencionados por el Ministerio de Salud de Chile MINSAL1, entre 20% y 38%^9-12 y también a los reportes mencionados por el Ministerio de Salud de Chile MINSAL¹, entre 20% y 38%. En el estudio de Croquelois y Bogousslavsky⁹ se analizaron a 1.500 pacientes afásicos en forma consecutiva y se observó que la incidencia de la afasia post ACV isquémico podía presentar variación en su porcentaje y cuyas diferencias fueron estimadas por los mismos autores entre el 14% y el 38%. Estas dependían principalmente del momento en que se realizaba la evaluación de la comunicación. La evaluación de la afasia de los pacientes del estudio PISCIS fue realizada por el equipo de neurólogos a cargo durante las primeras horas post ataque cerebrovascular, mediante la aplicación de pauta de evaluación estructurada. Hubo un grupo de pacientes (43) a los que fue imposible determinar la presencia del trastorno afásico, ya sea por presentar compromiso importante de conciencia o haber fallecido inmediatamente luego del ACV.

La tasa de incidencia total de afasia en la población estudiada fue mayor en grupos de edad avanzada, lo que concuerda con lo descrito en la literatura, en la que se reporta que la afasia es una patología que aumenta considerablemente con la edad^9,12.

En relación a las características sociodemográficas de los pacientes estudiados, se encontró que la edad promedio de los pacientes afásicos y no afásicos fue similar. Lo anterior difiere a lo reportado en otros estudios, en los que los pacientes afásicos tienden a ser mayores en edad en comparación a los no afásicos^9,14. Sin embargo, al revisar la mediana de nuestros datos, ésta es de 70, 5 en los afásicos y 65, 5 en no afásicos, por lo que hay pacientes de más edad entre los afásicos que los no afásicos, lo que concordaría con lo publicado. Con respecto al sexo, la mayoría de los afásicos fue de sexo femenino, similar a lo encontrado en algunos estudios^15,16, pero difiere de otros en los que se observa un predominio del sexo masculino¹⁷.

Al analizar la etiología del ACV isquémico de acuerdo a la clasificación TOAST⁶, en nuestro estudio se observó que, tanto en los pacientes afásicos como no afásicos, la etiología indeterminada fue la más prevalente. Si bien esta etiología es bastante frecuente en los infartos cerebrales, el porcentaje encontrado en este estudio fue superior a lo expuesto en la literatura. Es muy posible que esto se deba a baja tasa de pacientes con un estudio etiológico completo, como lo es por ejemplo la evaluación vascular mediante doppler carotídeo/vertebral y exámenes vasculares de los vasos intra y extracraneales (angiografía por Tomografía Computada, angiografía por Resonancia Magnética o angiografía convencional), así como ecocardiograma, Holter de ritmo cardíaco en busca de fibrilación auricular paroxística, entre otros. Cabe mencionar que si bien han pasado varios años desde la realización del estudio PISCIS, aún existen hospitales públicos a nivel central y en regiones que no cuentan con la tecnología más avanzada para el estudio completo para estos pacientes ni con el recurso humano que se requiere. Probablemente, si esta misma investigación se hiciera actualmente, los resultados en relación a la etiología serían semejantes.

En los pacientes afásicos, la segunda etiología más frecuente correspondió a cardioembólica, observando un porcentaje cercano a 1/3 de los casos. Los estudios publicados sobre este tema han podido concluir que la gran mayoría de estos pacientes presenta esta etiología^9,14,15.

De acuerdo al tipo clínico del ACV isquémico, más de 90% de los pacientes con afasia presentó un ACV de circulación anterior parcial o total. Este resultado es bastante esperable, tomando en consideración que el lóbulo frontal es relevante para la función lingüística, principalmente en lo expresivo, ya que aquí se encuentra el área de Broca, que tiene gran función en lo relacionado al lenguaje.

En relación a la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular, los resultados muestran a la hipertensión arterial (HTA) como el gran factor de riesgo presente en los pacientes afásicos, observando un porcentaje de 61,5%, lo que concuerda con lo publicado en la literatura. La Diabetes Mellitus (DM) fue el segundo factor de riesgo encontrado, observando que el 23,1% de los afásicos la presentaba al momento de su ACV.

Los resultados de la aplicación de la escala de Rankin modificada - instrumento ampliamente utilizado para valorar el desenlace funcional- a los pacientes del estudio PISCIS a los 6 meses de seguimiento, mostraron que el 51,9% de los pacientes con afasia estaba muerto para la evaluación en ese período. Este resultado concuerda con lo expuesto en la literatura, en la que se señala que la presencia de afasia se asocia a un aumento de la mortalidad y disminución de los rangos de recuperación funcional^15,18,19. Es posible -entonces- advertirque presentar afasia como secuela post ACV implicaría un peor pronóstico funcional para los pacientes, lo que sería muy interesante de estudiar en mayor profundidad en próximos estudios.

En lo que respecta a las limitaciones de este estudio, se hace necesario mencionar que sólo se analizaron las variables que la base de datos contenía y no fue posible estudiar algunas otras de interés de los autores, como por ejemplo describir la relación entre la afasia y la escolaridad o estudiar los subtipos de afasia, entre otros temas. Existen publicaciones que han advertido que los pacientes con afasias expresivas tienden a ser más jóvenes que aquellos con afasias receptivas, lo que también habría sido interesante de analizar en esta población. Pese a que los datos del estudio PISCIS fueron recogidos entre los años 2000 y 2002 y que por ende la información se refiere necesariamente a este período, actualmente no existe a nivel nacional otro estudio poblacional de ACV que haya estimado la incidencia de esta patología de manera prospectiva y de esta magnitud. La selección del lugar para llevar a cabo el estudio PISCIS (Iquique) resulta interesante, debido a su realidad geográfica, ubicada a cientos de kilómetros de la capital y con características de desierto y mar, lo que la vuelve una ciudad con población cautiva al momento del estudio.

La afasia es una patología que trasciende las esferas exclusivas del lenguaje; genera un quiebre de gran magnitud en la biografía de las personas y tiene un impacto severo en la calidad de vida de aquellos que la presentan. Si bien en los últimos años se ha podido ver un avance en materias de ayuda mediante la implementación de programas de habilitación y rehabilitación para este tipo de pacientes en Chile, aún falta mucho por avanzar. Se requiere mejorar en la prevención, controlando los factores de riesgos modificables y educando a la población.

Gracias a los avances tecnológicos y científicos, los pacientes con ACV han logrado mayor sobrevida. No obstante, es posible observar individuos con secuelas de todo ámbito (cognitivo, motor y/o lenguaje, etc). Se hace urgente poder contar con equipos de rehabilitación que actúen precozmente para abordar este tipo de patologías, apoyar al paciente y su familia, optimizar los resultados funcionales y evitar el aumento de déficit neurológico.

Agradecimientos: A la Sra. Marinella Mazzei, docente del Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile por sus correcciones y comentarios constantes.

 

Referencias

1. Ministerio de Salud (MINSAL). Plan de Acción Ataque Cerebrovascular. 2° Edición. 2014.

2. Lavados P, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F et al. Incidence, 30 –day case- fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique: a 2- year community- based prospective study (PISCIS project).Lancet. 2005; 365: 2206-14.

3. El Banco Mundial. Esperanza de vida al nacer, total. Hallado en: http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.LE00.IN. (Acceso el 28 de enero de 2014).

4. Ministerio de Salud (MINSAL). Guía Clínica Auge. Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. 2013 (Acceso el 2 noviembre de 2013). Disponible en: web.misal.cl/AUGE-GUIAS-CLINICAS.

5. Nogales-Gaete, Donoso A. Verdugo R, editores. Enfermedades Cerebrovasculares Isquémicas: aterotrombótica, lacunar y cardioembólicas. Tratado de Neurología Clínica. Chile, Editorial Universitaria; 2005; 229-41.

6. Reyes A, Piedra L, Fafebre F. Ataque cerebrovascular isquémico, etiología y características clínicas: un estudio transversal. Revista Médica HJCA 2014; 6: 21-6.

7. Bamford P. Sandercock M. Dennis J. Burn C. Warlow CP. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337: 1521-6.

8. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke. 2007 Mar; 38(3): 1091-6.

9. Croquelois A, Bogousslavsky J, Stroke aphasia: 1.500 consecutive patients. Cerebrovasc Dis 2011; 31 (4): 392-9.

10. Pedersen P, Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Aphasia in acute stroke: Incidence, determinants and recovery. Annals of Neurology 1995; 38 (4): 659-66.

11. Wade D, David R, Enderby P. Aphasia after stroke: natural history and associated deficits. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1986; 49: 11-16.

12. Flowers H, Silver F, Fang J, Rochon E, Martino R. The incidence, co-ocurrence and predictor of dysphagia, dysarthria and aphasia after first-ever acute ischemic stroke. Journal of Communication Disorders. 20013; 238-248.

13. Reyes A, Piedra L, Fafebre F. Ataque cerebrovascular isquémico, etiología y características clínicas: un estudio transversal. Revista Médica HJCA 2014; 6: 21-6.

14. Engelter S, Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C, Ajdacic-Gross V, et al. Epidemiology of Aphasia Attributable to First Ischemic Stroke: Incidence, Severity, Fluency, Etiology and Thrombolysis. Stroke 2006; 37: 1379-84.

15. El Hachioui H, Lingsma H. Van de Sandt-Koenderman M. Long- term prognosis of aphasia after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 310-5.

16. Hier D, Yoon W, Mohr J, Price T, Wolf P. Gender and Aphasia in the Stroke Data Bank. Brain and Language 1994; 155-67.

17. De Renzi E, Faglioni P, Ferrari P. The Influence of sex and age on the incidence and type of aphasia. Cortex. 1980; 16 (4): 627-30.

18. Laska A, Hellblom A, Murray V, Kahan T, Von Arbin M. Aphasia in acute stroke and relation to outcome. Journal of Internal Medicine 2001; (249): 413-22.

19. Tatemichi T, Desmond D, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stroke: frecuency, patterns and relationship to functional patterns. J Neurol Neurosurg Psychaitry 1994; 57: 202-7.

---

Recibido el 14 de julio de 2016, aceptado el 31 de enero de 2017.

Fuente de apoyo financiero: no

Correspondencia a:Francisca González Mc.
franciscagonzalezmc@gmail.com